Профилактика антибиотикоассоциированной диареи. This page as PDF

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Lactobacillus reuteri 

ATCC 55730Профилактика диареи, ассоциированной с антибиотиками, у госпитализированных взрослых: 

 Lisa Cimperman, MS, RD, LD, CNSD,* Gina Bayless, MS, RD, LD,* Kathleen Best, RD, LD, CNSD,* Autumn Diligente, MS, RD, LD,* Beth Mordarski, RD, LD,* Melanie Oster, MS, RD, LD, CNSD,* Meghann Smith, MS, RD, LD,* Felicia Vatakis, MS, RD, LD,* Dawn Wiese, MD,† Alison Steiber, PhD, RD, LD,‡ Jeffry Katz, MD*

 Задачи: Целью исследования была оценка Lactobacillus reuteri как средства для профилактики диареи, ассоциированной с антибиотиками (ДАА), у госпитализированных взрослых.

 Предпосылки: ДАА является проблемой для госпитализированных взрослых пациентов, которая приводит к увеличению сроков госпитализации, стоимости лечения и смертности. В качестве средств для профилактики ДАА были предложены пробиотики. L. reuteri снижает частоту острой инфекционной диареи у детей; однако, L. reuteri никогда не оценивался в качестве средства для профилактики ДАА.

Исследование: В рандомизированном двойном слепом контролируемом пилотном исследовании пациенты стационара, получавшие антибиотики, принимали L. reuteri в дозе 1 × 108 колониеобразующих единиц или идентичные пробиотику плацебо дважды в сутки в течение 4 недель. В течение 4-недельного периода лечения и 2-недельного периода последующего наблюдения наблюдали за частотой и консистенцией стула, а также симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта.

Результаты: Всего в исследование был включен 31 пациент. 8 пациентов были исключены из анализа данных из-за продолжительности участия в исследовании менее 14 дней. Средний возраст пациентов составил 51 ± 18 лет; 63% пациентов составили женщины, 37% – мужчины. Наиболее частыми первичными диагнозами были пневмония (20%), абсцесс (10%), хроническая обструктивная болезнь легких (6,7%) и бронхит (6,7%). 13 пациентов получали L. reuteri, а 10 – плацебо. У пациентов, пролеченных L. reuteri, была отмечена достоверно меньшая частота диареи по сравнению с плацебо (50% в группе плацебо против 7,7% в группе пробиотика, P = 0,02). Отличий в частоте и тяжести симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта выявлено не было.

Выводы: В данном плацебо-контролируемом пилотном исследовании L. reuteri при приеме дважды в день в течение 4 недель достоверно снижал частоту ДАА среди госпитализированных взрослых. Была показана безопасность и хорошая переносимость L. reuteri.

Ключевые слова: диарея, ассоциированная с антибиотиками; пробиотики; Lactobacillus reuteri

 

Диарея, ассоциированная с антибиотиками (ДАА), встречается у 5-25% пациентов, получающих антибиотики.1 У госпитализированных пациентов ДАА ассоциируется с достоверным увеличением срока госпитализации, стоимости медицинского ухода и смертности.1-3 Частота ДАА варьирует в зависимости от выбора противомикробного средства и пути назначения препарата, причем наиболее часто проблемы связаны с пероральными препаратами и антибиотиками широкого спектра действия.2 К факторам риска развития ДАА относятся длительный прием нескольких антибиотиков, длительная госпитализация, хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), иммуносупрессия.3 Нарушение нормальной микрофлоры ЖКТ, избыточный рост патогенных микроорганизмов, а также метаболический дисбаланс относятся к некоторым механизмам, при помощи которых антибиотики нарушают функцию ЖКТ и способствуют развитию ДАА.3

Пробиотики были предложены в качестве средства, способного снизить частоту ДАА путем восстановления микробного баланса кишечника. Пробиотики – это микроорганизмы (обычно лактобактерии и грибки), которые положительно сказываются на здоровье при их поступлении в организм, но не персистируют в кишечнике при прекращении их приема.4 Способы, при помощи которых пробиотики оказывают свое благоприятное влияние, до конца не изучены, но, вероятно, включают несколько разных механизмов. Считают, что пробиотики восстанавливают микробный баланс кишечника, конкурируя с патогенными микроорганизмами за клональную экспансию и питательные вещества.5 Кроме того, эффективность пробиотиков связывают с иммуномодулирующими и иммуностимулирующими эффектами, иницируемыми такими веществами, продуцируемыми пробиотиками,6 как органические кислоты, пероксид водорода, бактериоцины, рейтерин.7 Будучи биотерапевтическими препаратами, пробиотики имеют ряд достоинств, в том числе меньшую зависимость от приема антибиотиков, низкую стоимость, множество терапевтических механизмов действия, в целом хорошую переносимость и отличный профиль безопасности.8

Препараты пробиотиков с успехом используются в лечении острой инфекционной диареи у детей и взрослых, профилактике ДАА и снижении частоты рецидивов диареи, вызываемой Clostridium difficile.8-10 Была проведена оценка различных микроорганизмов в качестве средств первичной профилактики ДАА как у взрослых, так и у детей; были получены обнадеживающие результаты. Были проведены 5 мета-анализов испытаний, в которых различные пробиотики применялись с целью профилактики ДАА.11-15 Хотя в испытаниях, рассматривавшихся в данных мета-анализах, оценивались различные пробиотические микроорганизмы, дозы, сроки лечения, конечные точки и выборки, каждый отдельный мета-анализ в целом выявил снижение риска ДАА в случае совместного назначения пробиотиков и антибиотиков. Что важно, ни одного значимого побочного эффекта, связанного с лечением, выявлено не было. Однако, не во всех исследованиях были отмечены положительные  исходы, а многие исследования с положительными исходами оказались малыми и требуют воспроизведения на бóльших выборках. Хотя в недавнем совместном обзоре базы данных Кохрэна были установлены положительные исходы,16 четкого соглашения касательно оптимального пробиотика для профилактики ДАА у госпитализированных взрослых достигнуто не было.

Исследования in vitro и in vivo указывают на то, что Lactobacillus reuteri, вид-представитель аутохтонной микрофлоры ЖКТ человека, может сохранить жизнеспособность при прохождении по ЖКТ, адгезироваться к слизистой оболочке и колонизировать ее.17-19 Колонизация также ассоциируется с изменениями иммунного ответа в слизистой ЖКТ.19 При рассмотрении вопроса об использовании пробиотиков для профилактики ДАА важно помнить об антибиотикорезистентности. Оказалось, что L. reuteri устойчив к действию многих антибиотиков, включая канамицин, тетрациклин, пенициллин и ванкомицин.20 Клинические исследования L. reuteri были главным образом сосредоточены на младенцах и детях с острой ротавирусной диареей; в ходе испытаний у детей были установлены снижение продолжительности диарейной симптоматики,21,22 снижение продолжительности лихорадки, уменьшение количества посещений лечебных учреждений и меньшая частота назначения антибиотиков.23 В данных испытаниях не было отмечено значимых побочных эффектов и явлений, связанных с терапией L. reuteri.

Многообещающие данные об успешном применении L. reuteri в терапии диареи у детей, микробиологические свойства данного микроорганизма и отсутствие проблем с безопасностью и переносимостью – все это позволяет считать L. reuteri идеальным пробиотиком для применения в рамках стационара. Пищевая добавка с L. reuteri может снижать частоту ДАА у госпитализированных взрослых, получающих антибиотики. Мы провели пилотное исследование, в котором оценивались потенциальные преимущества L. reuteri ATCC 55730 у госпитализированных взрослых, получавших антибиотикотерапию, и провели оценку безопасности и переносимости пищевой добавки с L. reuteri ATCC 55730 в рамках «острой» помощи взрослым пациентам.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 Дизайн исследования

Согласно протоколу, исследование было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым пилотным; протокол был одобрен Институтским наблюдательным советом при Медицинском центре Университетского госпиталя Кейса (UHCMC, University Hospital Case Medical Center).

Субъекты

Для участия в исследовании отбирали пациентов, поступавших в неотложные общетерапевтические отделения UHCMC и получавших антибиотики в течение госпитализации. Субъектами исследования явились госпитализированные взрослые в возрасте старше 18 лет, получавшие антибиотики в течение не более 96 часов до включения в исследование, способные предоставить информированное согласие. Из исследования исключали пациентов с 3 и более эпизодами мягкого и неоформленного или водянистого стула в сутки при поступлении, пациентов, получавших химио- или радиотерапию, поступивших для трансплантации костного мозга, пациентов, у которых до включения в исследование была выделена положительная культура C. difficile, пациентов с диагнозом воспалительного заболевания кишечника, а также пациентов, неспособных принимать пищу или лекарственные препараты через рот.

Размер выборки

Данное исследование по дизайну являлось пилотным испытанием. Всего в исследование был включен 31 пациент – 16 пациентов в группу пробиотика и 15 пациентов в группу плацебо.

Набор испытуемых

Врачи-диетологи и специалисты по клиническим исследованиям UHCMC выявляли потенциальных пациентов и предлагали им принять участие в испытании в течение 96 часов после получения первой дозы антибиотика. Подходящих пациентов включали в исследование только с согласия их лечащего врача и после получения информированного согласия. Пациентов, включенных в исследование, рандомизировали в группы пробиотика и плацебо. Отдел фармацевтических исследований при UHCMC обеспечивал рандомизацию, маскирование, раздачу и контроль препаратов пробиотика и плацебо. Начальные и демографические данные были собраны в день включения в исследование.

Лечение

Каждому пациенту назначали либо пищевую добавку с пробиотиком, содержащую 1 × 108 колониеобразующих единиц (КОЕ) L. reuteri ATCC 55730 в жевательной таблетке (BioGaia Biologics, Швеция), по одной таблетке дважды в сутки, либо плацебо, идентичное препарату пробиотика по вкусу и внешнему виду. Производитель предоставил препараты пробиотика и плацебо и более никаким образом не принимал участия в испытании. Испытуемые получали L. reuteri ATCC 55730 или плацебо в течение 28 дней. Те пациенты, которых выписывали до истечения 28 дней, продолжали прием пробиотика или плацебо дома.

Клинические и лабораторные данные

Главными данными, сбор которых осуществляли в ходе исследования, явились частота диареи и тяжесть симптомов со стороны ЖКТ. Каждому пациенту предоставляли идентичную форму, включавшую Бристольскую шкалу стула и шкалу симптомов.24,25 Бристольская шкала стула, согласно которой выделяют 7 типов стула в зависимости от его формы и консистенции, использовалась для описания диареи. Диареей считался стул с частотой 3 и более раз в сутки в течение 2 дней кряду, соответствующий Типу 6 (пушистые кусочки с рваными краями и рыхлый стул) или Типу 7 (водянистый, без кусков). Пациента просили следить за любыми изменениями следующих симптомов, используя аналоговую шкалу: тошнота, схваткообразные боли в животе, вздутие живота, флатуленция, рвота, запор, отрыжка, гастроэзофагеальный рефлюкс. Тяжесть и изменения симптоматики со стороны ЖКТ использовались в качестве маркеров переносимости. Пациентов навещали ежедневно в течение госпитализации и просили сообщить о любых изменениях симптомов, а также об эпизодах стула Типа 6 или Типа 7 и их частоте. Если же пациент был неспособен регистрировать свои акты дефекации, консистенцию стула и тяжесть симптомов, данную информацию получали из медицинской документации. Все прочие данные при необходимости получали из текущей медицинской документации пациента, предшествующей медицинской документации, а также при опросе пациента.

Пациентам, выписанным до завершения 28-дневного курса приема пищевой добавки, член исследовательской команды звонил по телефону дважды в неделю. Среди данных, которые получали в ходе телефонных разговоров, были следующие: консистенция стула по Бристольской шкале стула, частота стула, тяжесть симптомов. В ходе телефонных разговоров пациентам напоминали о необходимости приема пищевой добавки. Последний визит к члену исследовательской команды пациентам назначали в течение 72 часов после завершения 28-дневного курса приема пищевой добавки. В ходе этого визита подсчитывались все неиспользованные таблетки. Для получения информации о развитии диареи и ее оценки пациентам в рамках периода наблюдения звонили по телефону спустя 2 недели после окончания приема пищевой добавки.

Статистика

Анализ данных производился при помощи SPSS версии 16.0 (SPSS Incorporated, Чикаго, Иллинойс) для получения описательных и частотных результатов; данные были представлены в виде «среднее ± СО» и процентилей. Достоверными данные считались при значениях P менее 0,05.

Критерий χ2 Пирсона применялся для установления того, привел ли прием пищевой добавки с L. reuteri ATCC 55730 к достоверному снижению частоты ДАА. Для оценки безопасности и переносимости пищевой добавки с L. reuteri ATCC 55730 устанавливали симптомы со стороны ЖКТ и анализировали их на предмет связи с лечением пробиотиками. Многомерный, линейный регрессионный анализ проводился для определения того, влияли ли смешиваемые независимые переменные (группа, медицинский диагноз, возраст) на результаты по первичному критерию эффективности (частота диареи).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего в исследование был набран 31 пациент (15 пациентов определили в группу плацебо, 16 – в группу L. reuteri ATCC 55730), из них 20 женщин и 11 мужчин. Однако, 8 пациентов (5 в группе плацебо и 3 в группе L. reuteri ATCC 55730) принимали участие в испытании менее 14 дней и были исключены из анализа. 5 из этих пациентов прекратили исследование по одной из следующих причин: диарея, сыпь, ощущение жжения в прямой кишке, головокружение, запор. Ни один из указанных симптомов не оказался связанным с исследованием. Один пациент покинул госпиталь вопреки рекомендациям медиков. С двумя пациентами не удалось установить контакт в ходе последующего наблюдения, несмотря на неоднократные попытки дозвониться им по телефону.

Результаты остальных 23 пациентов (10 в группе плацебо и 13 в группе пробиотика) были проанализированы в соответствии с протоколом. В начале исследования клинически достоверных различий между группами установлено не было (Таблица 1). Средний возраст всех проанализированных испытуемых составил 51 ± 18 лет; 63% пациентов составили женщины, 37% – мужчины. Наиболее частыми первичными диагнозами были пневмония (20%), абсцесс (10%), хроническая обструктивная болезнь легких (6,7%) и бронхит (6,7%). По первичному диагнозу между группами статистических различий выявлено не было. Около 60% пациентов получали 2 и более антибиотика, наиболее часто назначались азитромицин (30%) и ванкомицин (16,7%) (Таблица 2). Достоверных различий в количестве и типе использованных антибиотиков между группами установлено не было. Препараты, не относящиеся к группе антибиотиков, но потенциально способные влиять на дефекацию или провоцировать развитие симптомов со стороны ЖКТ, учитывали при включении пациентов в исследование, включая такие средства, как пищевые добавки с волокнами, размягчители стула/слабительные, прокинетики, наркотические анальгетики, противорвотные и противодиарейные препараты, настой хлорида калия, антациды. Комплайенс оценивали путем сбора упаковок из-под таблеток по окончании исследования. 8 (60%) пациентов из группы плацебо и 6 (40%) пациентов из группы пробиотика вернули пустые упаковки из-под таблеток. Остальные пациенты из обоих групп не вернули упаковки или оставшиеся таблетки.

 

ТАБЛИЦА 1. Демографические показатели субъектов, принимавших участие в исследовании более 14 дней

Плацебо (n = 10)

Lactobacillus reuteri (n = 13)

Возраст (средний) лет

63,6

42,8

Пол

40% М

60% Ж

54% М

46% Ж

Продолжительность госпитализации (дней)

5,3

7,2

Продолжительность курса антибиотикотерапии (дней)

16,9

13,2

Ж – женщины; М – мужчины.

 

ТАБЛИЦА 2. Применявшиеся антибиотики

Плацебо (n = 10)

Lactobacillus reuteri (n = 13)

Азитромицин

3

4

Цефтриаксон

2

1

Моксифлоксацин

2

0

Ванкомицин

2

3

Пиперациллин/тазобактам

1

0

Клиндамицин

0

1

Меропенем

0

1

Цефуроксим

0

1

Ампициллин/сульбактам

0

1

Цефтриаксон и меропенем

0

1

 

У пациентов, пролеченных L. reuteri ATCC 55730, была установлена достоверно меньшая частота диареи по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Частота диареи составила 50% (5 из 10 испытуемых) в группе плацебо против 7,7% (1 из 13 испытуемых) в группе пробиотика (P = 0,02) (Рис. 1). Линейный регрессионный анализ показал, что результаты были достоверно защищены от снижения частоты диареи вследствие влияния переменной группы, однако они не были защищены от влияния переменных возраста и диагноза (Таблица 3). L. reuteri ATCC 55730 пациенты переносили хорошо – между группами отсутствовали достоверные различия частоты и тяжести тошноты, схваткообразных болей в животе, вздутия живота, флатуленции, запоров, гастроэзофагеального рефлюкса. Однако, имелась тенденция к достоверному уменьшению вздутия живота и схваткообразный болей в группе пробиотика (P = 0,07) (Таблица 4). Значимых побочных эффектов у испытуемых отмечено не было; L. reuteri ATCC 55730 был безопасен при использовании в данной выборке «острых» больных.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

ДАА является клиническим и экономическим бременем для госпитализированных пациентов вследствие достоверного увеличения сроков госпитализации, стоимости лечения и смертности. Данное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование показало, что прием пищевой добавки с L. reuteri ATCC 55730 в дозе 1 × 108 КОЕ дважды в день хорошо переносится и достоверно снижает частоту ДАА. Наши результаты указывают на то, что L. reuteri ATCC 55730 может являться безопасным и эффективным по стоимости подходом к решению данной значимой клинической проблемы.

Данное исследование явилось первым, в котором изучались эффекты пищевой добавки с L. reuteri ATCC 55730, способствующие профилактике ДАА у госпитализированных взрослых. Помимо L. reuteri ATCC 55730, несколько пробиотических бактерий и грибков оценивались в качестве средств для профилактики ДАА как у взрослых, так и у детей с обнадеживающими результатами.9,26,27 В исследовании с подобным дизайном Hickson et al9 рандомизировали 135 госпитализированных взрослых для приема плацебо (стерильный молочный коктейль с длительным сроком годности) или напитка, содержавшего L. casei, L. bulgaricus и

 

Frequency of diarrhea Частота диареи
No diarrhea Отсутствие диареи
Diarrhea Наличие диареи
PROBIOTIC ПРОБИОТИК
PLACEBO ПЛАЦЕБО

 

 РИСУНОК 1. Результаты по первичному критерию эффективности: анализ в соответствии с протоколом

 

ТАБЛИЦА 3. Линейный регрессионный анализ (в соответствии с протоколом) влияния лечебной группы, возраста пациентов и диагноза при поступлении на частоту диареи
Модель

Бета-коэффициенты

Т

Достоверность

Лечебная группа*

-0,634

-2,685

P = 0,015

Возраст

-0,278

-1,155

P = 0,262

Диагноз

0,155

0,777

P = 0,447

*В сравнении с плацебо

 

Streptococcus thermophilus. Испытуемые употребляли напитки дважды в день в течение курса антибиотикотерапии и в течение 1 недели после его завершения. В группе пробиотика ДАА была отмечена у достоверно меньшего количества пациентов по сравнению с группой плацебо [12% против 35%, P = 0,007, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,07-0,85]. В данном исследовании также было установлено достоверное снижение частоты диареи, вызываемой C. difficile (ни одного пациента в группе пробиотика против 17% в группе плацебо). Saccharomyces boulardii также оценивался в роли средства для первичной профилактики ДАА. McFarland et al26 обнаружили, что среди 193 пациентов, принимавших β-лактамные антибиотики, у пациентов, получавших S. boulardii, ДАА развивалась у достоверно меньшего количества пациентов по сравнению с группой плацебо (7,2% против 14,6%, соответственно, P = 0,02). Однако, не во всех исследованиях были установлены положительные и непротиворечивые исходы. Среди 267 госпитализированных взрослых Lactobacillus GG в суточной дозировке 20 × 109 КОЕ не был эффективнее плацебо в профилактике ДАА.27

В рамках трех мета-анализов была предпринята попытка дальнейшего анализа потенциальных преимуществ различных пробиотиков в качестве средств для профилактики ДАА.11,12,15 D’Souza et al9 включили в свой анализ 9 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, охвативших свыше 1300 пациентов. Они сообщили об общем отношении рисков, равном 0,37 (95% ДИ: 0,26-0,53; P < 0,001), и оно оказалось в пользу терапии пробиотиками при профилактике ДАА. Cremonini et al12 включили в свой анализ 7 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, охвативших свыше 800 пациентов. Комбинированный относительный риск составил 0,3966 (95% ДИ: 0,27-0,57) в

 

ТАБЛИЦА 4. Частота симптомов со стороны ЖКТ в любой момент 6-недельного периода исследования

Плацебо (n = 10)

Lactobacillus reuteri

(n = 13)

 

P

ТошнотаНетДа

5

5

10

3

0,18

Схваткообразные боли в животеНетДа

3

7

9

4

0,07

Вздутие животаНетДа

4

6

10

3

0,07

ФлатуленцияНетДа

3

7

6

7

0,36

РвотаНетДа

9

1

12

1

0,70

ЗапорНетДа

6

4

7

6

0,55

Гастроэзофагеальный рефлюксНетДа

6

4

10

3

0,34

 

пользу преимущества пробиотиков над плацебо. В рамках большего мета-анализа,15 в котором оценивались 25 рандомизированных контролируемых испытаний, комбинированная эффективность указала на достоверный протективный эффект пробиотиков при ДАА (относительный риск = 0,43, 95% ДИ: 0,31-0,58; P < 0,001). Однако, несмотря на в целом положительные результаты данных мета-анализов, все еще отсутствует достаточное количество доказательств для возможной рекомендации конкретного пробиотика или комбинации пробиотиков в качестве средства для профилактики ДАА.16

Данное пилотное исследование явилось первым, в котором оценивалась эффективность L. reuteri ATCC 55730 в качестве средства для профилактики ДАА у госпитализированных взрослых. L. reuteri идеально подходит для использования в госпитальных условиях вследствие ряда причин. Исследования in vitro и in vivo показали, что L. reuteri сохраняет жизнеспособность при прохождении по ЖКТ, адгезируется к слизистой оболочке и колонизирует ее.17-19 Вдобавок к этому, надежный профиль безопасности и переносимости в комбинации с положительными результатами лечения диареи у детей позволяет считать L. reuteri логичным выбором для применения у «острых» больных. Кроме того, стоимость 28 дней лечения составляет всего около $60,00, что делает профилактическую терапию L. reuteri рентабельным вариантом лечения для пациентов с риском развития ДАА. Наше пилотное исследование показало, что прием пищевой добавки с L. reuteri снижает частоту ДАА, не вызывая при этом каких-либо значимых побочных эффектов со стороны ЖКТ у госпитализированных взрослых.

Ограничения данного исследования типичны и хорошо описаны в литературе по пробиотикам. Как и многие другие,21-23 наше исследование было малым, и оно требует воспроизведения. Хотя мы обнаружили достоверные различия в частоте ДАА между группами в исследовании, малый размер выборки испытания делает возможным появление ошибки II типа. Данное пробное исследование было разработано для определения барьеров, реализуемости и сбора предварительных данных для более глубоких исследований L. reuteri, которые сейчас проходят в нашем учреждении. В данном пилотном исследовании нам не удалось определить степень колонизации кишечника L. reuteri после прекращения приема пищевой добавки и проверить диарейный стул пациентов на C. difficile. Таким образом, мы не можем напрямую связать колонизацию кишечника L. reuteri со снижением частоты ДАА. Эти данные мы устанавливаем в ходе нашего текущего плацебо-контролируемого испытания с последующим наблюдением. Формальный анализ стоимости и эффективности не был включен в данное исследование.

Несмотря на эти ограничения, в данном плацебо-контролируемом пилотном исследовании прием пищевой добавки с L. reuteri ATCC 55730 в дозе 1 × 108 КОЕ дважды в сутки был ассоциирован с достоверным снижением частоты ДАА. Результаты данного предварительного испытания являются обнадеживающими, и уже проводится большее плацебо-контролируемое испытание, в котором L. reuteri исследуется в качестве средства для профилактики ДАА.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Wistrom J, Norrby RR, Myhre EB, et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother. 2001;47:43-50.

2. Barbut F, Petit JC. Epidemiology of Clostridium difficile infections. Clin Microbiol Infect. 2001;7:405-410.

3. McFarland LV. Epidemiology, risk factors, and treatment for antibiotic-associated diarrhea. Dig Dis. 1998;16:292-307.

4. Fuller R. Probiotics in human medicine. Gut. 1991;32:439-442.

5. Saaverda J. Probiotics and infectious diarrhea. Am J Gastroenterol. 2000;95(Suppl):16S-18S.

6. Jenkins B, Holsten S, Bengmark S, et al. Probiotics: a practical review of their role in specific clinical scenarios. Nutr Clin Pract. 2005;20:262-270.

7. Marteau PR, de Vrese M, Cellier CJ, et al. Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics. Am J Clin Nutr. 2001;73(suppl):430s-436s

8. Elwer GW, McFarland LV. Biotherapeutic agents in the treatment of infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30:837-853.

9. Hickson M, D’Souza AL, Muthu N, et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ. 2007;335:80.

10. Surawicz CM, McFarland LV, Elmer G, et al. Treatment of recurrent Clostridium difficile colitis with vancomycin and Saccharomyces boulardii. Am J Gastroenterol. 1989;84:1285-1287.

11. D’Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, et al. Probiotics in the prevention of antibiotic associated diarrhoea: a meta-analysis. BMJ. 2002;324:1361-1366.

12. Cremonini F, Caro SD, Nista EC, et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Alimen Pharmacol Ther. 2002;16:1461-1467.

13. Johnston BC, Supina AL, Vohra S. Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ. 2006;175:377-383.

14. Szajewska H, Ruszczjski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr. 2006;149:367-372.

15. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol. 2006;101:812-822.

16. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic associated diarrhea. Cochrane System Database Rev. 2007;2:CD004827. doi: 10.1002/14651858.

17. Jacobsen CN, Rosenfeldt N, Hayford AE, et al. Screening of probiotic activities of forty-seven strains of Lactobacillus spp. by in vitro techniques and evaluation of the colonization ability of five selected strains in humans. Appl Environ Microbiol. 1999;65:4949-4956.

18. Wolf BW, Wheeler KB, Ataya DG, et al. Safety and tolerance of Lactobacillus reuteri supplementation to a population infected with the human immunodeficiency virus. Food Chem Toxicol. 1998;36:1085-1094.

19. Valeur N, Engel P, Carbajal N, et al. Colonization and immunomodulation by Lactobacillus reuteri ATCC 55730 in the human gastrointestinal tract. Appl Environ Microbiol. 2004;70:1176-1181.

20. Temmerman R, Pot B, Huys G, et al. Identification and antibiotic susceptibility of bacterial isolates from probiotic products. Int J Food Microbiol. 2003;81:1-10.

21. Shornikova AV, Casas IA, Mykkanen H, et al. Bacteriotherapy with Lactobacillus reuteri in rotavirus gastroenteritis. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:1103-1107.

22. Rosenfeldt V, Michaelsen KF, Jacobsen M, et al. Effect of probiotic Lactobacillus strains in acute diarrhea in a cohort of nonhospitalized children attending day-care centers. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:417-419.

23. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents. Pediatrics. 2005;115:5-9.

24. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-924.

25. Heaton KW, O’Donnel LJ. An office guide to whole-gut transit time. Patients’ recollection of their stool form. J Clin Gastroenterol. 1994;19:28-30.

26. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. Prevention of beta-lactam-associated diarrhea by Saccharomyces boulardii compared with placebo. Am J Gastroenterol. 1995;90:439-448.

27. Thomas MR, Litin SC, Osmon DO, et al. Lack of effect of Lactobacillus GG on antibiotic-associated diarrhea: a randomized, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc. 2001;76:883-889.