Применение lactobacillus reuteri Protectis у детей до1 года жизни с хроническими функциональными запорами. This page as PDF

The Journal of Pediatrics • www.jpeds.com  Применение Lactobacillus reuteri (DSM 17938) у детей до 1 года жизни с функциональными хроническими запорами.

Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование Paola Coccorullo, MD, Caterina Strisciuglio, MD, Massimo Martinelli, MD, Erasmo Miele, MD, Luigi Greco, MD и Annamaria Staiano, MDЦель исследования Оценить полезное действие Lactobacillus reuteri (DSM 17938) у детей до 1 года жизни с функциональными хроническими запорами.

Дизайн исследования  Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проводилось с января 2008 по декабрь 2008 с участием 44 произвольно выбранных детей в возрасте как минимум 6 месяцев (средний возраст± SD: 8,2 ± 2,4 года; 24 мальчика и 20 девочек), которые поступали в Отделение эндоскопии и изучения двигательной функции ЖКТ при Кафедре педиатрии Университета “Federico II” в Неаполе с диагнозом функционального хронического запора.  44 ребенка с хроническим запором были рандомизированы в одну из двух групп: группа А (n = 22) получала пищевую добавку с пробиотиком L. reuteri (DSM 17938) и Группа В (n = 22), которая получала идентичное плацебо.  Первичный исход лечения оценивался по числу дефекаций в неделю, консистенции стула и наличию эпизодов неконтролируемого плача, которые фиксировались родителями в дневниках.

Результаты  Частота дефекаций у детей, получавших L. reuteri (DSM 17938), была гораздо выше, чем у детей из группы плацебо на 2 неделе (р=0,042), 4 неделе (р=0,008) и 8 неделе лечения (р=0,027). В группе лечения L. reuteri консистенция стула оценивалась как твердая исходно  у 19 детей (86,4%), на 2 неделе – у 11 детей (50%), а на 4 и 8 неделе лечения пробиотиком – у 4 детей (18,2%). Тем не менее, существенные различия в консистенции стула между группой лечения L. reuteri и плацебо не отмечались во время всего исследования (р=0,63 на 2 неделе; р=0,38 на 4 неделе; р=0,48 на 8 неделе). Аналогичным образом, не были выявлены статистические различия между 2 группами по наличию эпизодов неконтролируемого плача. О побочных эффектах не сообщалось.

Заключение  Назначение L. reuteri (DSM 17938) детям в возрасте до одного года, страдающим хроническим запором, положительно влияло на частоту дефекаций, даже если не отмечалось улучшения консистенции стула и купирования неконтролируемого плача. За счет своего профиля безопасности пробиотики представляют приемлемый вариант лечения функционального запора. (J Pediatr 2010;). Запор является распространенной и сложной для решения задачей в педиатрии. Его распространенность в западных и других странах составляет от 7 до 30%1.У 90-95% детей органическая причина запора отсутствует 2.Лечение слабительными препаратами эффективно лишь у 60% детей с запорами,3 и значительной части пациентов требуется длительная терапия. Через 1 год лечения запоры персистировали у 53% детей, 52% из которых продолжали страдать от этого состояния и после 5-летнего возраста4. Более того,  примерно у 30% детей после пубертата сохраняются симптомы запора, такие как редкая болезненная эвакуация стула и недержание кала3. Для более эффективного лечения данной сложной категории пациентов требуется разработка новых терапевтических стратегий.

Использование пробиотиков при органических и функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта привлекает все больше внимания. Сообщается, что пробиотики эффективно используются при лечении воспалительных заболеваний кишечника, диареи путешественников и запоров.5-6 Одним из обоснований применения пробиотиков для лечения хронических запоров является наличие дисбиоза кишечной микрофлоры у пациентов с этим состояниям.7 Следовательно, функциональные запоры у детей в целом, казалось бы, не вызывают избыточного роста бактерий, а лишь изменяют содержание отдельных их видов. В кале детей, страдающих запорами, отмечается нарушение состава микрофлоры, характеризующееся высоким содержанием клостридий по сравнению с другими видами (бактероидами и Escherichia coli) и существенной частотой выделения клостридий и энтеробактерий, что у здоровых детей встречается редко. Кроме этого, пробиотики могут улучшать моторику кишечника. Бифидо- и лактобактерии вырабатывают молочную, уксусную и другие кислоты, что приводит к уменьшению рН в толстом кишечнике. Низкий уровень рН усиливает перистальтику толстой кишки и, как следствие, уменьшает время транзита содержимого, что оказывает благоприятное действие при лечении запоров8.

Количество опубликованных исследований по действию пробиотиков при запорах у детей ограничено. На данный момент весомые доказательства для рекомендации к использованию пробиотиков у детей, страдающих хроническими запорами, отсутствуют.

Цель нашего исследования состояла в оценке благоприятных эффектов Lactobacillus reuteri (DSM 17938), одного из нескольких эндогенных видов лактобактерий ЖКТ человека, у детей с функциональным хроническим запором.

Методы

Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проводилось с января 2008 по декабрь 2008 с участием 44 произвольно выбранных детей, получающих искусственное вскармливание, в возрасте как минимум 6 месяцев (средний возраст±SD: 8,2 ± 2,4 года; 24 мальчика и 20 девочек). Пациенты поступали в Отделение эндоскопии и изучения двигательной функции ЖКТ при Кафедре педиатрии Университета “Federico II” в Неаполе, Италия, с диагнозом функционального хронического запора.

Согласно диагностическим критериям Rome III, функциональный запор обладает, по крайней мере, двумя следующими симптомами: ≤2 дефекаций в неделю; существенная задержка стула и болезненное опорожнение кишечника или твердый стул в анамнезе; наличие в прямой кишке большого количество кала; отхождение каловых масс большого диаметра в анамнезе9.

Из исследования исключались дети с органическими причинами запора, такими как болезнь Гиршпрунга, spina bifida occulta, гипотиреоз или другие нарушения метаболизма или заболевания почек, задержка психического развития, а также дети, принимающие слабительные препараты или антибиотики, и дети, находящиеся на грудном вскармливании или получающие молочные смеси с добавлением пробиотиков и/или пребиотиков. В течение всего исследования прием пищевых добавок с пробиотиками или пребиотиками не допускался.

Отнятие от груди начиналось стандартным образом в возрасте 5 месяцев с введения фруктового пюре для прикормов, из расчета 0,5 г/кг/день клетчатки, согласно рекомендациям Комитета питания Американской педиатрической академии10.В начале исследования проводился сбор анамнеза, и все пациенты прошли объективное обследование, включая пальцевое исследование прямой кишки.

Согласно автоматически составленному списку рандомизации, 44 ребенка были распределены в одну из двух групп: Группа А (n = 22) получала пищевую добавку с пробиотиком L. reuteri (DSM 17938) и Группа В (n = 22), которая получала идентичное плацебо.  L. reuteri (DSM 17938) вводился 1 р/день, через 30 минут после кормления в дозе 108 колониеобразующих единиц в 5 каплях в виде коммерчески доступной масляной суспензии (препарат Reuterin, производства компании Noos S.r.l.; BioGaia AB, Стокгольм, Швеция). Продолжительность лечения составила 8 недель. Данная масляная суспензия стабильна в течение 24 месяцев при температуре 2- 8°C (согласно документации производителя). Родители получили инструкцию во время всего исследования хранить препарат в холодильнике. Комплайенс оценивался как отличный при отсутствии нарушений протокола во время приема исследуемого препарата.

Во время лечения использование слабительных средств не допускалось. При отсутствии дефекаций >5 дней разрешалось применение глицериновых суппозиториев.

Родители получили специальные дневники для фиксирования частоты дефекаций, консистенции стула, наличия эпизодов неконтролируемого плача и использования у детей клизмы. На 2, 4 и 8 неделе от начала исследования в амбулаторных условиях проводилась оценка лечения.  Во время каждого посещения врач проводил изучение записей в дневниках и объективное обследование ребенка. Лечение считалось успешным при наличии ≥3 дефекаций в неделю. Стул по консистенции расценивался как твердый, нормальный и водянистый. Интерпретация эпизодов неконтролируемого плача осуществлялась матерями.  Их попросили фиксировать в дневниках количество эпизодов плача, при которых ребенка было сложно успокоить.

Первичный исход лечения оценивался по числу дефекаций в неделю, консистенции стула и наличию эпизодов неконтролируемого плача. Вторичный результат представлял собой сравнение частоты дефекаций, консистенции стула и наличия эпизодов неконтролируемого плача в двух группах.

От родителей всех включенных в исследование пациентов было получено информированное согласие. Исследование было одобрено независимым этическим комитетом Университета Federico II в Неаполе

Статистический анализ

Вся информация хранилась в единой базе данных. Статистический анализ результатов проводился с помощью программы Software Program Stata System версия 8.0 (компания SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Сравнение пропорций проводилось с помощью критерия хи-квадрат. Точный критерий Фишера зависел от количества наблюдений. Статистически существенным считалось значение р<0,05.

Оценка мощности одномерных и многомерных критериев проводилась с помощью процедуры программы SPSS Multivariate Anova: доля популяции – 2,9%; наименьшая разница – 25%; ошибка первого рода – 0,05; ошибка второго рода – 0,05; P < 0,05; мощность – 95%; случай:контроль=1:1.

Результаты

Таблица Возраст, пол и исходные характеристики
Группа L. reuteri Группа плацебо
n = 22 n = 22
Возраст, мес. (среднее±SD) 8,2 ± 2,4 8,8 ± 2,1
Пол (девочки/мальчики) 14/8 6/16
Д/неделю
1-2/неделю 31,8% 50%
3-4/неделю 50% 27,3%
5-7/неделю 18,2% 22,7%
Твердый стул 66,4% 59,1%
Чрезмерное уплотнение стула 72,7% 52,4%

В исследование были включены 44 ребенка с хроническим запором в возрасте >6 месяцев. Исследование завершили все пациенты. Из 44 детей с запором 22 ребенка были рандомизированы для получения L. reuteri (DSM 17938), а 22 ребенка получали плацебо. Группы исследования совпадали по возрасту, полу и клиническим особенностям запора. В Таблице указаны возраст, пол и исходные характеристики пациентов.

 В питании детей, получавших L. reuteri и плацебо, различия выявлены не были.

Частота дефекаций (Д) в неделю у детей, получавших L. reuteri  (DSM 17938), увеличилась (Рисунок 1). В начале исследования (неделя 0) частота Д составила 2,82, тогда как на 8 неделе этот показатель был равен 4,77 (р=0,0001, 95% доверительный интервал: от -2,75 до -1,16).

Кроме этого, частота дефекаций у детей, получавших L. reuteri, была значительно больше, чем в группе плацебо на 2 неделе лечения (р=0,042), на 4 неделе (р=0,008) и на 8 неделе (р=0,027).

В группе лечения L. reuteri консистенция стула оценивалась как твердая исходно у 19 детей (86,4%), на 2 неделе – у 11 детей (50%), а на 4 и 8 неделе лечения – у 4 детей (18.2%) (р=0,34 на 2 неделе, р=0,01 на 4 неделе, р=0,01 на 8 неделе).

Рисунок 1.  Частота Д у детей, получавших L. reuteri и плацебо. У детей из группы L. reuteri отмечалась существенно большая частота Д, чем у детей из группы плацебо: на 2 неделе лечения (р=0,042), на 4 неделе (р=0,008) и на 8 неделе (р=0,027).

 

1-2 BMs per week 1-2 дефекации в неделю
3-4 BMs per week 3-4 дефекации в неделю
5-7 BMs per week 5-7 дефекаций в неделю
N of subjects Количество субъектов
Placebo Плацебо
Time Время
Week 0, 2, 4, 8 Неделя 0, 2, 4, 8

 

Тем не менее, существенные различия в консистенции стула между группой лечения L. reuteri и плацебо во время всего исследования не отмечались (р=0,63 на 2 неделе; р=0,38 на 4 неделе; р=0,048 на 8 неделе) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Консистенция стула в группе L. reuteri и плацебо. Существенные различия в консистенции стула между 2 группами во время всего исследования не отмечались (р=0,63 на 2 неделе; р=0,38 на 4 неделе; р=0,048 на 8 неделе)

Hard Твердый (стул)
Normal Нормальный
Watery Водянистый
N of subjects Количество субъектов
Placebo Плацебо
Time Время
Week 0, 2, 4, 8 Неделя 0, 2, 4, 8

 

 

 

 

В ходе исследования в группе лечения L. reuteri мы наблюдали существенное увеличение числа эпизодов неконтролируемого плача (р=0,02), тогда как в группе плацебо наблюдалась лишь тенденция к значимости этого показателя (р=0,08). Кроме этого, между двумя группами статистически значимые различия по количеству эпизодов неконтролируемого плача не выявлялись в ходе всего исследования (р=0,64 на 2 неделе; р=0,50 на 4 неделе; р=0,66 на 8 неделе) (Рисунок 3).

Рисунок 3. Количество эпизодов неконтролируемого плача в группе L. reuteri и плацебо. Статистически значимые различия между двумя группами по количеству эпизодов неконтролируемого плача не выявлялись исходно и на 2, 4 и 8  неделях исследования

 

N of subjects Количество субъектов
Placebo Плацебо
Week 0, 2, 4, 8 Неделя 0, 2, 4, 8

 

 

 

В группе лечения L. reuteri режим приема исследуемого препарата соблюдался отлично у 94,6% детей, в группе плацебо – у 86,9% детей. О побочных эффектах, таких как рвота, вздутие живота и метеоризм, не сообщалось.

Обсуждение

Данное исследование выявило существенную эффективность L. reuteri (DSM 17938) при лечении хронического функционального запора у детей до 1 года жизни. Частота Д значительно увеличилась от 2,82 в неделю в начале исследования до 4,77 на 8 неделе (р=0,0001).

У пациентов, получавших лечение L. reuteri (DSM 17938), частота дефекаций была существенно больше, чем у субъектов из группы плацебо, на 2 неделе лечения (р=0,042), на 4 неделе (р=0,008) и на 8 неделе (р=0,027). Мы выявили значительное улучшение консистенции стула в группе L. reuteri, однако при сравнении групп между собой существенные различия не обнаружены. Аналогичным образом, не была выявлена статистически значимая разница между 2 группами по наличию эпизодов неконтролируемого плача. Нежелательные явления, связанные с приемом L. reuteri (DSM 17938), отсутствовали. Тем не менее, в группе лечения L. reuteri мы отметили значительное увеличение частоты эпизодов неконтролируемого плача и тенденцию к значимости результатов в группе плацебо. Полученные данные противоречат ранее проведенным исследованиям. Однако мы можем предположить, что у данной группы детей патогенез неконтролируемого плача несколько отличается от такового при детской кишечной колике, которая встречается у детей в возрасте <6 месяцев9-11. Поскольку характеристики детского плача отличаются существенным разнообразием, то разграничить между собой нормальный и патологический плач невозможно. Полученные нами данные нельзя объяснить стандартной ошибкой. Поскольку данное исследование было основано на сообщениях родителей, то объяснением может служить материнское восприятие детского плача, которое обладает социальными, культурными и общественными различиями. Мы не считаем, что увеличение частоты эпизодов неконтролируемого плача было связано с применением L. reuteri, поскольку во время лечения это явление одинаково часто возникало в обеих группах.  Кроме этого, переносимость L. reuteri была хорошей, и ни в одном из проведенных исследований на детях о побочных эффектах этого пробиотика не сообщается.11-14

В исследованиях Loening-Baucke было показано, что у детей 1 года жизни коэффициент распространенности запора, определяемого согласно критериям Северо-Американского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Rome II, составляет 2,9%15-17.У 40% детей с функциональным запором симптомы появляются в течение 1 года жизни. Пик заболеваемости приходится на время приучения ребенка к туалету, то есть между 2 и 4 годами жизни18-19 .Нередко, развитие запоров у детей первого года жизни возникает при переходе от грудного вскармливания к молочным смесям или при введении в диету  твердой пищи. У некоторых детей при изменении питания отмечается эпизод острого запора. Выделение сухого и твердого стула может приводить к появлению трещин заднего прохода и боли. В развитии запора может участвовать генетическая предрасположенность, поскольку нередко это состояние возникает в первые месяцы жизни, а в анамнезе таких пациентов отмечается семейная отягощенность по запорам20. Исследование van den Berg и др., в ходе которого проводилась оценка клинического течения тяжелых функциональных запоров в раннем детстве, показало, что спустя 6 месяцев после первичного осмотра состояние купировалось лишь у 69% детей. У 15% пациентов рецидивы отмечались в течение 3-х лет жизни21. Кроме этого, было выявлено, что к персистированию запоров предрасполагают ранний возраст их появления и семейная отягощенность22. Несмотря на лечение, запоры сохранялись у 30% детей после пубертата3. Понятно, что раннее начало лечения может внести положительный вклад в течение запоров у детей первого года жизни. Несмотря на наличие свидетельств важности микрофлоры кишечника для его двигательной функции, доказательства изменения состава микрофлоры при запорах недостаточны23,24.Hyams и др. провели оценку характеристик стула у детей раннего возраста и выявили, что у детей на грудном вскармливании частота Д почти в 2 раза превышает частоту стула у детей, получающих молочные смеси на основе коровьего молока. У младенцев, которые питаются соевыми смесями,  плотный/твердый стул отмечается намного чаще, чем у детей на грудном вскармливании и получающих другие смеси25.Данные результаты могут быть связаны с различиями в микрофлоре. У детей на грудном вскармливании больше бифидобактерий. Грудное молоко имеет оптимальный состав сывороточных белков, низкое содержание фосфора и богато α-лактальбумином и лактозой. Часть лактозы не переваривается и подвергается ферментации с выделением воды (которая перемещается в просвет кишечника и размягчает каловые массы) и короткоцепочечных жирных кислот (которые снижают рН и обеспечивают питание для бифидобактерий). При нормальном переваривании лактозы образуется молочная кислота, которая обладает низкой буферной емкостью. За счет этого снижается рН кишечного содержимого, что способствует размножению бифидобактерий26 .В одном двойном слепом рандомизированном исследовании на взрослых пациентах было показано, что L. casei штамма Shirota улучшают желудочно-кишечную симптоматику при хронических запорах27. Небольшое открытое нерандомизированное исследование на пожилых пациентах выявило, что прием пищевой добавки, содержащей комбинацию L. rhamnosus и Propionibacterium freudenreichii, увеличивает частоту Д, по сравнению с группой лечения L. reuteri и пациентами, не получавшими пробиотик. Применение слабительных средств при этом не сократилось28.

При проведении рандомизированного контролируемого исследования по применению пробиотиков при лечении запоров у детей было сделано заключение, что Lactobacillus GG не является эффективным дополнением лактулозы29. Кроме этого, недавно проведенное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование у детей с хроническими запорами показало увеличение частоты Д, но не выявило статистически существенных различий в эффективности магнезии и Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr35)30. Пилотное нерандомизированное неконтролируемое исследование показало, что смесь пробиотиков, содержащая бифидо- и лактобактерии, оказывает положительное влияние на частоту дефекаций, консистенцию стула, количество эпизодов недержания кала и наличие болей в животе.31

Для нашего исследования мы отбирали детей в возрасте >6 месяцев для исключения субъектов с дисхезией. Дисхезия встречается в первые месяцы жизни и возникает до нескольких раз в день. Симптомы этого состояния купируются самостоятельно, поэтому родителям следует воздерживаться от стимуляции прямой кишки15.

В заключение, данное проспективное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование доказывает эффективность и безопасность применения L. reuteri DMS 17938 у детей до 1 года жизни с функциональными запорами для увеличения частоты стула. Исходя из наших результатов, пробиотики, как натуральный, безопасный и хорошо переносимый способ лечения, представляют собой простой и привлекательный метод терапии детского функционального хронического запора. В дальнейшем необходимо изучить возможную взаимосвязь между запорами и изменением состава микрофлоры кишечника.

Авторы хотели бы поблагодарить тех педиатров, которые сделали данное исследование возможным: Teresa Cazzato, Luigi Morcaldi, Ettore Napoleone и Domenico Simeone.

Передано для публикации 24 ноября 2009 г.; последние исправления получены 26 марта 2010 г.; принято 27 апреля 2010 г.

Запрос для перепечатки присылать: Annamaria Staiano, врач педиатрического отделения Университета Federico II, Via S Pansini, 5, 80131 Неаполь, Италия. E-mail: staiano@ unina.it.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101:2401-9.

2. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993;105:1557-64.

3. van Ginkel R, Reitsma JB, Bu¨ller HA, van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 2003;125:357-63.

4. Staiano A, Andreotti MR, Greco L, Basile P, Auricchio S. Long-term follow-up of children with chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci 1994;39:561-4.

5. Doron S, Gorbach SL. Probiotics: their role in the treatment and prevention of disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2006;4:261-75.

6. Kruis W. Review article: antibiotics and probiotics in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl. 4):75-8.

7. Zoppi G, Cinquetti M, Luciano A, Benini A, Muner A, Bertazzoni Minelli E. The intestinal ecosystem in chronic functional constipation. Acta Paediatr 1998;87:836-41.

8. Picard C, Fioramonti J, Francois A, Robinson T, Neant F, Matuchansky C. Review article: bifidobacteria as probiotic agents—physiological effects and clinical benefits. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:495-512.

9. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF,

Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/ toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-26.

10. Williams CL, Bollella M, Wynder EL. A new recommendation for dietary fiber in childhood. Pediatrics 1995;96(5 Pt 2):985-8.

11. Savino F, Pelle E, Palumeri E, Oggero R, Miniero R. Lactobacillus reuteri (American type culture collection strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics 2007;119:e124-30.

12. Connolly E, Abrahamsson T, Bjorksten B. Safety of D(-)-lactic acid producing

bacteria in the human infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;

41:489-92. THE JOURNAL OF PEDIATRICS $ www.jpeds.com Vol. -, No. – 4 Coccorullo et alARTICLE IN PRESS

13. Ogden NS, Bielory L. Probiotics: a complementary approach in the treatment and prevention of pediatric atopic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:179-84.

14. Rosenfeldt V, Benfeldt E, Valerius NH, Paerregaard A, Michaelsen KF. Effect of probiotics on gastrointestinal symptoms and small intestinal permeability in children with atopic dermatitis. J Pediatr 2004;145:612-6.

15. Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005;146:359-63.

16. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Lorenzo Di, Ector W, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612-26.

17. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45:SII60-8.

18. Caplan A, Walker L, Rasquin A. Validation of the Pediatric Rome II criteria for functional gastrointestinal disorders using the questionnaire on pediatric gastrointestinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:305-16.

19. Voskuijl WP, Heijmans J, Heijmans HS, Taminiau JA, Benninga MA. Use of Rome II criteria in childhood defecation disorders: applicability in clinical and research practice. J Pediatr 2004;145:213-7.

20. Masi P, Miele E, Staiano A. Pediatric anorectal disorders. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:709-30.

21. van den Berg MM, van Rossum CH, de Lorin F, Reitsma JB, Di Lorenzo C, Benninga MA. Functional constipation in infants: a follow up study. J Pediatr 2005;147:700-4.

22. Staiano A, Andreotti MR, Greco L, Basile P, Auricchio S. Long-term follow-up of children with chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci 1994;39:561-4.

23. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S. Probiotics in gastrointestinal diseases in children: hard and not-so-hard evidence of efficacy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:454-75.

24. Husebye E, Hellstrom PM, Sundler F, Chen J, Midtvedt T. Influence of microbial species on small intestinal myoelectirc activity and transit in

germ free rats.AmJ Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G368-80.

25. Hyams JS, Treem WR, Etienne NL, Weinerman H, MacGilpin D, Hine P, et al. Effect of infant formula on stool charcteristics of young infants. Pediatrics 1995;95:50-4.

26. Vandenplas Y, Benninga M. Probiotics and functional gastrointestinal disorders in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:S107-9.

27. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJ. Probiotic beverage containing Lactobacillus casei Shirota improves gastrointestinal symptoms in patients with chronic constipation. Can J Gastroenterol 2003;17:655-9.

28. Mo¨llenbrink M, Bruckschen E. Treatment of chronic constipation with physiologic Escherichia coli bacteria. Results of a clinical study of the effectiveness and tolerance of microbiological therapy with the E coli Nissle 1917 strain (Mutaflor) Med Klin (Munich) 1994;89:587–589.

29. Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005; 146:364-9.

30. Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatr Int 2007;49:485-90.

31. Bekkali NL, Bongers ME, Van den Berg MM, Liem O, Benninga MA. The role of a probiotics mixture in the treatment of childhood constipation: a pilot study. Nutr J 2007;6:1