Lactobacillus reuteri Protectis ускоряет опорожнение желудка и уменьшает отрыжку у младенцев. This page as PDF

Flavia Indrio*, Giuseppe Riezzo†, Francesco Raimondi‡, Massimo Bisceglia§, Antonia Filannino*, Luciano Cavallo*, Ruggiero Francavilla*

Кафедра педиатрии, Университет Bari Policlinico Piazza G.Cesare, Бари, Лаборатория экспериментальной физиологии, Национальный Институт Болезней Пищеварительного Тракта I.R.C.C.S. ‘Saverio de Bellis’, Castellana Grotte, Бари, Кафедра педиатрии, Университет Federico II Policlinico, Неаполь, §Педиатрическое отделение, Ospedale San Giovanni di Dio, Кротоне, Италия

 

АННОТАЦИЯ

Предпосылки У младенцев раннего возраста часто встречается неосложненная отрыжка, которая может стать персистирующей, несмотря на диетические и консервативные вмешательства. На основе этого мы исследовали предполагаемые эффекты пробиотиков на частоту отрыжки и время опорожнения желудка у младенцев с функциональным гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР).

Пациенты и методы 42 младенца с отрыжкой были рандомизированы для приема Lactobacillus reuteri DSM 17938 в дозе 1 × 108 КОЕ в сутки, а также плацебо в течение 30 дней. Эпизоды отрыжки регистрировались родителями каждый день. Время опорожнения желудка оценивалось при помощи ультразвукового исследования в реальном времени в начале и в конце исследования. В исследование был включен 21 младенец без отрыжки для сравнения антропометрических и физиологических показателей до диетического вмешательства.

Результаты 34 младенца завершили исследование (19 младенцев, получавших пробиотики, и 15, получавших плацебо). В начале исследования общая группа младенцев была подобна контрольной группе по антропометрическим и физиологическим показателям. В сравнении с контрольной группой, в группе младенцев, получавших пробиотики, средняя площадь антрального отдела натощак достоверно уменьшилась (P = 0,01), «дельта» скорости опорожнения желудка достоверно увеличилась (P = 0,01), а среднее количество эпизодов отрыжки в день уменьшилось (P < 0,001). В общей группе частота отрыжки и базальная площадь антрального отдела положительно коррелировали (r = 0,53, P = 0,004).

Выводы У младенцев с функциональным ГЭР прием L. reuteri DSM 17938 уменьшает растяжение желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, прием данного пробиотического штамма, вероятно, снижает частоту отрыжки.

Ключевые слова Функциональная отрыжка, двигательная функция желудка, пробиотик.

Eur J Clin Invest 2010

Введение

 Функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается в младенчестве очень часто и в большинстве случаев манифестирует эпизодами отрыжки или рвоты [1]. Отрыжку определяют как обратный заброс содержимого желудка в ротоглотку, в то время как рвота – это извержение содержимого желудка через рот. Частота отрыжки может значительно отличаться в зависимости от возраста, и у младенцев в раннем возрасте (до 1 месяца жизни) она встречается наиболее часто [2]. Большинство младенцев с отрыжкой счастливы и здоровы даже при частой отрыжке или рвоте; дети обычно перерастают ГЭР после своего первого дня рождения. Европейское и Американское Общества по Детской Гастроэнтерологии, Гепатологии и Питанию для младенцев с неосложненной отрыжкой рекомендуют такие диетические мероприятия, как перестраховка со стороны родителей и сгущение смеси для питания [3,4]. Обычно обучения родителей, упреждающих рекомендаций и модификации частоты и объема кормления достаточно для устранения неосложненного ГЭР [5,6]. Хотя некоторые авторы считают, что консервативная терапия является эффективной терапией выбора для борьбы с отрыжкой [7], назначение сгущенных формул считается надежной диетической методикой для уменьшения частоты рецидивирующей отрыжки и/или рвоты у младенцев с ГЭР. Однако, значимая отрыжка может персистировать, при этом, несмотря на указанные вмешательства, усиливая стресс родителей и обуславливая дополнительную нагрузку для специалистов в области здравоохранения.

За последние несколько лет роль кишечной микрофлоры в обеспечении здоровья и развитии заболеваний человека существенно возросла, и имеется достоверное подтверждение тому, что диета может влиять на относительное количество микробных видов в микрофлоре желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [8]. Как следствие, одним из подходов к укреплению биологической функции смесей стало использование пробиотиков в качестве компонентов этих смесей [9]. Виды Bifidobacteria и Lactobacillus являются наиболее популярными микроорганизмами, используемыми в качестве пробиотиков, причем наиболее эффективными являются бактерии человеческого происхождения [10]. Применение пробиотических добавок в детских смесях показало, что некоторые штаммы могут персистировать в кишечнике младенцев [11,12], а также понижают pH кала [13].

В недавнем исследовании мы показали, что Lactobacillus reuteri[14], назначаемые недоношенным младенцам, вскармливаемым смесью, способствуют достоверному ускорению опорожнения желудка, достоверному снижению частоты отрыжки и средней ежедневной продолжительности плача по сравнению с младенцами, получавшими плацебо. Данное исследование же мы запланировали для оценки того, сохраняется ли эффект L. reuteri на двигательную активность желудка после раннего неонатального периода и может ли этот эффект быть клинически значимым для младенцев с функциональной отрыжкой.

Пациенты и методы

 Субъекты и протокол исследования

Пилотное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах было проведено на 42 последовательно включаемых в исследование младенцах возрастом моложе 4 месяцев, госпитализированных по поводу неосложненной отрыжки в гастроэнтерологическое отделение при кафедре педиатрии Университета Барии, Италия, с июля 2008 года по январь 2010 года (Таблица 1).

Таблица 1 Демографические и клинические характеристики в начале исследования
Смесь + LRN=19 Смесь + плацебоN=15 Норма, контрольN=21
Возраст (дней) 39 ± 8,2 40 ± 5,3 47 ± 1,3
Масса тела (г) 4990 ± 631 5100 ± 739 5230 ± 139
Длина тела (см) 51,3 ± 1,8 52,4 ± 1,5 53,3 ± 1,1
Окружность головы 39,8 ± 1,3 38,1 ± 1,1 39,1 ± 0,3
Количество эпизодов отрыжки в день 5,0 [4,3 – 7,0] 6,0 [5,0 – 7,0] 1,1 ± 1,1
Данные выражены в форме средних значений и стандартных отклонений (СО), кроме количества эпизодов отрыжки, выраженного в форме медианы, 5 и 95 процентилей. P = НД (не достоверно).

Согласно Римским критериям III пересмотра, неосложненная отрыжка младенцев устанавливалась при наличии всех следующих характеристик у здоровых по всем остальным показателям младенцев в возрасте от 3 недель до 12 месяцев: (1) отрыжка 2 и более раза в день в течение 3 и более недель; (2) отсутствие позывов на рвоту, кровавой рвоты, аспирации пищи, апноэ, снижения прибавки массы тела, трудностей при кормлении и глотании, аномальных поз [15]. Диагноз неосложненной отрыжки младенцев основывался на клиническом опросе, проводимом одним и тем же экспертом в области педиатрической гастроэнтерологии (FI).

Для включения в исследование младенцы должны были соответствовать следующим критериям: (1) вскармливание одной и той же смесью для младенцев; (2) нормальный рост и развитие; (3) отсутствие предрасполагающих факторов и условий.

Младенцев исключали из исследования при наличии (1) любых хронических/аллергических заболеваний; (2) в анамнезе предшествующей терапии антибиотиками/пробиотиками/аспирином/ингибиторами протонной помпы; (3) снижения прибавки роста; (4) обструкции/стриктур в ЖКТ; (5) симптомов, ассоциируемых с ГЭР болезнью, таких как выгибание спины, раздражительность, отказ от приема пищи; (6) в анамнезе предшествовавшего абдоминального оперативного вмешательства.

Поскольку для младенцев отсутствуют опубликованные нормальные значения показателей опорожнения желудка (ОЖ) при ультразвуковом исследовании, 21 младенец, подходящий по росту и весу, с отсутствием эпизодов отрыжки в анамнезе и соответствующий критериям включения, был включен в исследование на добровольных началах для оценки порогового значения нормального диапазона ОЖ; эти младенцы составили контрольную группу.

Дизайн исследования

4-недельному периоду лечения предшествовал 2-недельная вводная фаза. Для рандомизирования (в конце вводной фазы) у пациентов должны были присутствовать по крайней мере 2 эпизода отрыжки в день в отсутствие сигнальных симптомов в течение вводной фазы. Младенцам присваивались последовательные номера, начиная с наименьшего доступного; пациенты были рандомизированы для перорального приема пробиотика или плацебо при помощи списка рандомизации, сгенерированного компьютером. Активный исследуемый препарат состоял из лиофилизированных L. reuteri DSM 17938, суспендированных в смеси фармацевтических масел (подсолнечного и среднецепочечного триглицеридного), поставляемых во флаконе из темного стекла, оснащенного крышкой с капельницей. Детям назначали пять капель смеси, что эквивалентно дозе 1 × 108 колониеобразующих единиц (КОЕ) L. reuteri. В состав плацебо входила идентичная по всем параметрам смесь, за исключением живых бактерий, которые в ней отсутствовали. Оба исследуемых препарата – L. reuteri и плацебо – были произведены и предоставлены компанией BioGaia AB (Стокгольм, Швеция), что обеспечило маскированность испытания для исследователей и пациентов. Младенцам не разрешался прием иных пробиотиков или пребиотиков, им также было дано указание продолжить прием первичной смеси для младенцев. При регистрации приема препаратов родителями не допускалось одновременное использование препаратов, влияющих на моторику ЖКТ. Экспертный совет медицинского учреждения одобрил исследование. Письменное информированное согласие было получено от родителей пациентов, которые были полностью проинформированы о деталях исследования.

Оценка симптомов

Перед вступлением в испытание родителям предоставлялась информация об исследовании в письменном виде и инструкции о том, как составить структурированный дневник для регистрации симптомов. В течение исследования у пациентов ежедневно регистрировали количество эпизодов отрыжки (т. е. обратного заброса содержимого желудка в ротоглотку) в сутки или любых иных симптомов, которые могли быть связаны с терапевтическим вмешательством. Для обеспечения комплаенса один эксперт (AF) связывался с семьями еженедельно с целью мониторирования процесса исследования. Приверженность оценивалась путем измерения объема возвращенного масла; дети, не принявшие более 20% объема препарата, считались неприверженными.

Оценка опорожнения желудка

ОЖ регистрировалось в 0 момент и в конце периода терапевтического вмешательства. Ультразвуковые исследования опорожнения желудка всегда проводились одним и тем же экспертом (FI) при помощи аппарата с функцией реального масштаба времени (Image Point HX; Компания Hewlett Packard, Palo Alto, Калифорния, США), оборудованным линейным датчиком с частотой 3,5 МГц. Датчик располагали на уровне транспилорической плоскости для одновременной визуализации антрального отдела, верхней брыжеечной вены и аорты. Измерения антрума всегда отсчитывали с внешнего контура стенки. Поскольку поперечный срез антрального отдела желудка, соответствующий сагиттальной плоскости, проходящей через верхнюю брыжеечную вену, имеет форму эллипса, его площадь можно подсчитать, измерив продольный (П) и передне-задний (ПЗ) диаметры и применив формулу подсчета греческого p эллипса П × ПЗ/415. Измерения антрального отдела осуществлялись до и сразу после приема тестовой пищи (0 момент) и через регулярные 30-минутные интервалы до 120 минут после приема пищи. Для каждого пациента скорость опорожнения желудка определялась как снижение в процентах площади поперечного сечения антрума через 120 минут после приема пищи по сравнению с 0 моментом [16]. Затем подсчитывалось изменение («дельта») скорости опорожнения желудка (разность % значений скорости ОЖ до и после терапевтического вмешательства).

Анализ данных

При подобном диетическом вмешательстве оценка физиологических эффектов пробиотиков может быть четко проведена только при учете пациентов, которые строго соблюдали протокол испытания (анализ в соответствии с протоколом). Понятие комплаенса включает в себя терапевтическое воздействие, доступность измерений и отсутствие грубых нарушений протокола. Кроме того, предполагая, что ускорение опорожнения желудка будет наблюдаться у 75% младенцев, получающих пробиотик, и у 15% младенцев, получавших плацебо, мы рассчитали, что потребуется минимум 11 младенцев в группе, чтобы α-ошибка составила 0,05, а β-ошибка = 0,8. Данные первично анализировались при помощи простой описательной статистики (центрированности и дисперсии). Антропометрические данные выражались в виде среднего значения ± СО, в то время как количество эпизодов отрыжки и физиологические параметры выражались в виде медиан и 5 и 95 процентилей. Для клинического показателя (количество эпизодов отрыжки) были рассчитаны суточные значения, зарегистрированные за последние 7 дней периода лечения. Различия антропометрических, клинических и физиологических показателей определяли при помощи критерия суммы рангов Манна-Уитни; различия считались достоверными при уровне 5% (P < 0,05). Корреляцию между показателями ОЖ и частотой отрыжки определяли при помощи критерия корреляции Спирмена. Для статистического анализа использовался пакет программного обеспечения STATA (STATA ver 4.0 Statistical Software; Корпорация Stata Corporation, College Station, Техас, США).

Результаты

Всего 42 младенца с функциональным и неосложненным ГЭР были рандомизированы и принимали препарат (плацебо или пробиотик). В конце исследования 34 младенца завершили испытание. 8 младенцев (3 из группы пробиотика, 5 из группы плацебо) не были включены в окончательный анализ вследствие отсутствия комплаенса с протоколом или решения родителей о прекращении исследования, в отсутствие любых побочных эффектов (см. форму соответствия). Ответ на терапию 34 младенцев (19 в группе пробиотика и 15 в группе плацебо) отвечал критериям анализа в соответствии с протоколом. Антропометрические и клинические показатели в начале периода вмешательства представлены в Таблице 1. Показатели опорожнения желудка в начале исследования указаны в Таблице 2.

В конце периода вмешательства, средняя площадь антрального отдела натощак достоверно уменьшилась, а «дельта» скорости опорожнения желудка достоверно увеличилась в группе младенцев, получавших пробиотики, по сравнению с группой плацебо (3,0 [2,0–4,2] см2 против 4,0 [2,4–5,9] см2, P = 0,01; и +11,7 [от -3,9 до +24,0] % против +8,4 [от -27,0 до +23,5] %, P = 0,01, соответственно) (Рис. 1 и 2). Кроме того, у младенцев, получавших смесь с пробиотиком, достоверно снизилась частота отрыжки в сутки по сравнению с плацебо (медиана 1,0 [1,0–2,0] против 4,0 [3,0–5,0] эпизодов в сутки, рассчитанных за последние 7 дней терапии, P < 0,001).

В конце периода вмешательства оказалось, что в общей группе частота отрыжки и базальная площадь антрального отдела положительно коррелировали (r = 0,53, P = 0,004) (Рис. 3).

Различий по массе тела и прочим ростовым показателям в течение и в конце испытания отмечено не было; ни у одного младенца не наблюдалось побочных эффектов, ассоциируемых с испытанием.

Таблица 2 Показатели опорожнения желудка в группах исследования и контроля
Группа исследованияN = 34 Группа контроляN = 21
Площадь антрального отдела натощак (см2) 2,7 [2,0 – 3,1] 2,7 [1,4 – 3,1]
Скорость опорожнения желудка (%) -54,9 [от -75,6 до -44,2] -55,3 [от -85,2 до -44,3]
Значения выражены в форме медианы, 5 и 95 процентилей. P = НД (не достоверно).

 

 

Рисунок 1 Значения площади антрального отдела натощак, зарегистрированные у младенцев по окончании диетического вмешательства в группах, получавших смесь с добавкой Lactobacillus reuteri (LR) или плацебо (P). Статистический анализ с применением критерия суммы рангов Манна-Уитни показал достоверные различия между группами (P = 0,01).
Fasting antral area (cm2) Площадь антрального отдела натощак (см2)

 

 

 

 

Рисунок 2 Показатели опорожнения желудка, зарегистрированные у младенцев по окончании диетического вмешательства в группах, получавших смесь с добавкой Lactobacillus reuteri (LR) или плацебо (P). Для каждого младенца скорость опорожнения желудка определялась как снижение в процентах площади поперечного сечения антрума с 0 момента до 120 минут после приема пищи. Изменение («дельта») скорости опорожнения желудка (ОЖ) подсчитывалась как разность % значений скорости ОЖ до и после терапевтического вмешательства. Статистический анализ с применением критерия суммы рангов Манна-Уитни показал достоверные различия между группами (P = 0,01).
Gastric emptying rate (%) Скорость опорожнения желудка (%)

 

 

 

Рисунок 3 Корреляция между базальной площадью антрального отдела и частотой отрыжки, зарегистрированных в общей группе младенцев. Количество эпизодов отрыжки отражает то число, которое было определено в день исследования опорожнения желудка. Критерий корреляции Спирмена показал достоверную положительную корреляцию (r = 0,53, P = 0,004)
Number of regurgitation Количество эпизодов отрыжки
Antral area (cm2) Площадь антрального отдела (см2)

 


Обсуждение

Наше исследование показало, что назначение L. reuteri DSM 17938 в суточной дозе 1 × 108 КОЕ в течение 28 дней достоверно ускоряет опорожнение желудка и уменьшает частоту отрыжки у младенцев, страдающих неосложненным ГЭР. Снижение количества эпизодов отрыжки, а также увеличение скорости опорожнения желудка и уменьшение площади антрального отдела натощак наблюдалось у здоровых недоношенных новорожденных, вскармливаемых смесью с добавкой L. reuteri ATCC 55730 [14]. В исследовании был использован новый штамм, поскольку родительский штамм более не доступен в продаже.

Насколько нам известно, на подобной выборке младенцев эффект пробиотика ни на функциональную отрыжку, ни на моторику желудка до сих пор не исследовался.

В нашем исследовании у младенцев имелась отрыжка, но по всем остальным параметрам они были здоровы, имели удовлетворительные ростовые показатели и неврологическое развитие. Таким младенцам, которых еще называют «счастливыми младенцами с отрыжкой» (“happy spitters”), фармакотерапия обычно не требуется, а консервативная терапия осуществляется согласно рекомендациям ESPGHAN – ANSPGHAN [1]. В некоторых случаях значимая отрыжка может персистировать несмотря на указанные вмешательства, усиливая стресс родителей и обуславливая дополнительную нагрузку для специалистов в области здравоохранения.

Патофизиология отрыжки включает множество факторов, в том числе патологию пищевода, желудка и энтерической нервной системы. Растяжение желудка и нарушение релаксации фундального отдела в результате расстройств моторики желудка может играть роль в рефлюксе кислотного содержимого в пищевод. На самом деле, преходящие эпизоды релаксации нижнего пищеводного сфинктера, которые являются одним из главных патофизиологических механизмов ГЭР, вероятно, запускаются растяжением желудка путем активации рецепторов растяжения желудка [15-18]. Увеличение площади антрального отдела натощак и замедление времени опорожнения желудка могут быть связаны с растяжением желудка, что в свою очередь провоцирует отрыжку. Данное исследование среди младенцев подтвердило, что отрыжка может быть связана со скоростью опорожнения желудка и дисфункцией антрального отдела [19-22].

Мы также собрали статистику параметров опорожнения желудка у младенцев, соответствующих исследуемой группе по возрасту и полу. Сравнение с нормальными величинами параметров опорожнения желудка в данной возрастной группе позволяет нам специфично определить эффект пробиотика на моторику желудка. Фактически, у детей, пролеченных L. reuteri, наблюдалось ускорение времени опорожнения желудка. Интересная экспериментальная работа, касающаяся моторики толстого кишечника крыс, показала, что L. reuteri улучшают ритмические сокращения ободочной кишки [23]. Молекулярные и физиологические механизмы, при помощи которых бактерии-комменсалы оказывают эффект на моторику кишечника, все еще далеки от понимания. Тем не менее, механизм нейроиммунного взаимодействия может также играть решающую роль в данной возрастной группе младенцев [24]. Разумно предположить, что структуры, ответственные за моторику кишечника, такие как энтерические нейроны, интерстициальные клетки Кахала и клетки гладкой мускулатуры, могут являться посредниками некоторых действий, реализуемых пробиотиком вне кишечника на центральную и вегетативную нервную систему [25].

Мы осведомлены об ограничениях нашего исследования. С учетом строгих критериев включения, выборка исследования является крайне селективной, поэтому тяжело экстраполировать выводы на всех младенцев, страдающих неосложненной отрыжкой, однако данное испытание может считаться точкой отсчета для более крупных исследований. Подобные исследования широко востребованы, поскольку пробиотики направлены на терапию специфических желудочно-кишечных расстройств, а нутритивный терапевтический подход является вмешательством выбора для младенцев в раннем возрасте.

Адрес

 

Department of Pediatrics, University of Bari Policlinico Piazza G.Cesare, 70124 Bari, Italy (F. Indrio, A. Filannino, L. Cavallo, R. Francavilla); Laboratory of Experimental Pathophysiology, National Institute for Digestive Diseases I.R.C.C.S. ‘Saverio de Bellis’, 70033 Castellana Grotte, Bari, Italy (G. Riezzo); Department of Pediatrics, University Federico II Policlinico Via S Pansini 12, 80100 Naples, Italy (F. Raimondi); Department of Pediatrics, Ospedale San Giovanni di Dio Via XXV Aprile, 88900 Crotone, Italy (M. Biscegila).

 Список литературы

1 Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1–31.

2 Martin AJ, Pratt N, Kennedy JD, Ryan P, Ruffin RE, Miles H et al. Natural history and familial relationships of infants splilling up to 9 years of age. Pediatrics 2002;109:1061–7.

3 Vandenplas Y, Ashkenazi A, Belli D, Boige N, Bouquet J, Cadranel S et al. A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in children: a report from a working group on gastro-oesophageal reflux disease. Working Group of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN). Eur J Pediatr 1993;152:704–11.

4 Vandenplas Y, Belli D, Benhamou PH, Cadranel S, Cezard JP, Cucchiara S et al. A critical appraisal of current management practices for infant regurgitation – recommendations of a working party. Eur J Pediatr 1997;156:343–57.

5 Orenstein S, McGowan J. Efficacy of conservative therapy as taught in the primary care setting for symptoms suggesting infant gastroesophageal reflux. J Pediatr 2008;152:310–4.

6 Shalaby TM, Orenstein SR. Efficacy of telephone teaching of conservative therapy for infants with symptomatic gastroesophageal reflux referred by pediatricians to pediatric gastroenterologists. J Pediatr 2003;142:57–61.

7 Hegar B, Rantos R, Firmansyah A, De Schepper J, Vandenplas Y. Natural evolution of infantile regurgitation versus the efficacy of thickened formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:26–30.

8 Holzapfel WH, Haberer P, Snel J, Schillinger U, Huis in’t Veld JH. Overview of gut flora and probiotics. Int J Food Microbiol 1998;41:85–101.

9 Gibson GR, McCartney AL. Modification of the gut flora by dietary means. Biochem Soc Trans 1998;26:222–8.

10 Dunne C, O’Mahony L, Murphy L, Thornton G, Morrissey D, O’Halloran S et al. In vitro selection criteria for probiotic bacteria of human origin: correlation with in vivo findings. Am J Clin Nutr 2001;73:386S–92S.

11 Bennet R, Nord CE, Zetterstrom R. Transient colonisation of the gut of newborn infants by orally administered bifidobacteria and lactobacilli. Acta Paediatr 1992;81:784–7.

12 Indrio F, Ladisa G, Mautone A, Montagna O. Effect of a fermented formula on thymus size and stool pH in healthy term infants. Pediatr Res 2007;62:98–100.

13 Langhendries JP, Detry J, Van Hees J, Lamboray JM, Darimont J, Mozin MJ et al. Effect of a fermented infant formula containing viable bifidobacteria on the fecal flora composition and pH of healthy full-term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;2:177–81.

14 Indrio F, Riezzo G, Raimondi F, Bisceglia M, Cavallo L, Francavilla R. The effects of probiotics on feeding tolerance, bowel habits and gastrointestinal motility in preterm newborns. J Pediatr 2008;152:801–6.

15 Hyman PE. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate ⁄ toddler. Gastroenterology 2006;130:1519–26.

16 Darwiche G, Bjorgell O, Thorsson O, Almer LO. Correlation between simultaneous scintigraphy and ultrasonographic measurement of gastric emptying in patients with type 1 diabetes mellitus. J Ultrasound Med 2003;22:359–66.

17 Massey BT, Simuncak C, LeCapitaine-Dana NJ, Pudur S. Transient lower esophageal sphincter relaxations do not result from passive opening of the cardia by gastric distention. Gastroenterology 2006;130:89–95.

18 Penagini R, Carmagnola S, Cantu P, Allocca M, Bianchi PA. Mechanoreceptors of the proximal stomach: role in triggering transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 2004;126:49–56.

19 Salvia G, De Vizia B, Manguso F, Iula VD, Terrin G, Spadaro R et al. Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001;96:1725–32.

20 Wildi SM, Tutuian R, Castell DO. The influence of rapid food intake on postprandial reflux: studies in healthy volunteers. Am J Gastroenterol 2004;99:1645–51.

21 Battaglia E, Grassini M, Navino M, Niola P, Verna C, Mazzocchi A et al. Water load test before and after PPI therapy in patients with gastro-esophageal reflux disease. Dig Liver Dis 2007;39:1052–6.

22 Barbieri CL, Troncon LE, Herculano JR Jr, Aprile LR, Moraes ER, Secaf M et al. Postprandial gastric antral contractions in patients with gastro-oesophageal reflux disease: a scintigraphic study. Neurogastroenterol Motil 2008;20:471–8.

23 Kunze WA, Mao YK, Wang B, Ma X, Forsythe P, Bienenstock J et al. Lactobacillus reuteri enhances excitability of colonic AH neurons by inhibiting calcium dependent potassium channel opening. J Cell Mol Med, 2009;13:2261–70.

24 Faussone-Pellegrini M, Vannucchi MG, Alaggio R, Strojna A, Midrio P. Morphology of interstitial cells of Cajal of the human ileum from foetal to neonatal life. J Cell Mol Med 2007;11:482–94.

25 Collins SM, Bersick P. The relationship between intestinal microbiota and the central nervous system in normal gastrointestinal function and disease. Gastroenterology 2009;136:2003–14.